POSICIÓN DE SOC ARG DE MEDICINA Y DE ASOC ARG DE MEDICINA RESPIRATORIA EN LA INDICACIÓN DE LA VACUNA TRIPLE ACELULAR EN PACIENTES CON ASMA Y EPOC
Jun 2022
POSICIÓN DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE MEDICINA Y DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA EN LA INDICACIÓN DE LA VACUNA TRIPLE ACELULAR EN PACIENTES CON ASMA Y EPOC Documento aquí |
| Sergio Zunino (SAM y AAMR) Pascual Valdez (SAM) Alejandra Rosas (SAM) Marcelo Zylberman (SAM) Silvio Payaslián (SAM) Alejandro Schejtman (SAM) Adriana Romani (SAM) Luis Cámera (SAM) Alejandro José Videla (AAMR) Carlos Luna (AAMR) Alejandro Chirino (AAMR) Laura Pulido (AAMR) ¿Es un problema la tos ferina en adultos? La tos ferina (tos convulsa, coqueluche) es una enfermedad altamente contagiosa de las vías respiratorias causada por la bacteria Bordetella pertussis. Aunque la prevalencia de la tos ferina es más alta en la infancia, se puede contraer a cualquier edad, e inclusive algunos estudios sugieren que la tos ferina en los adultos mayores y en aquellos con enfermedades crónicas puede generar aumento de costos, morbilidad y mortalidad. Los adolescentes y los adultos con tos ferina suelen tener síntomas atípicos y pueden presentarse con tos persistente o con un cuadro leve. Según la OMS, en 2018 hubo 151074 casos en todo el mundo, y en 2008 se reportaron 89000 muertes (WHO 2018). En la actualidad, la vacunación sigue siendo la mejor estrategia disponible para combatir esta patología (Cho 2020). En el adulto el diagnóstico es más difícil pues suele presentar síntomas inespecíficos (tos prolongada) o ser más leve, en especial en aquellos que fueron vacunados previamente en su infancia (Moraga 2015). Una revisión de 34 estudios publicados (Macina 2021) que examinaron el vínculo entre la tos ferina y algunas condiciones de salud hallaron que: La tos ferina previa era más probable en pacientes con comorbilidad de base, en especial condiciones respiratorias como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tener alguna comorbilidad previa aumenta el riesgo de desarrollar tos ferina grave que podría requerir atención médica u hospitalización. La tos ferina exacerba varias comorbilidades previas, aumentando las internaciones. La tos ferina parece aumentar la probabilidad de desarrollar algunas afecciones/enfermedades crónicas, en especial algunas afecciones respiratorias como asma y EPOC. Las personas con asma o EPOC tienen un mayor riesgo de infección por tos ferina y de tos ferina grave y/o de exacerbaciones de asma o EPOC. La tos ferina en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, puede estar asociada con complicaciones (Kandeil 2019; Wateska 2018) con aumento de los costos de atención médica (Buck 2017). La tos ferina puede jugar un rol etiológico en otras enfermedades (Beaver 2009). Los adultos mayores están más expuestos a contraer enfermedades infecciosas, ya sea por inmunización previa incompleta, inmunidad disminuida e inmunosenescencia (Macina 2021). 2 Cada vez hay más pruebas que la tos ferina afecta a la población por fuera de los niños. Un estudio (Tong 2020) en USA sugirió que el 59 % de todos los casos entre 2006 y 2015 fueron adolescentes y adultos; también se observó predominio en adultos en un estudio en Países Bajos (van der Maas 2013). El cuadro en adultos mayores puede asociarse a aumento de morbilidad, mortalidad y costos (Ridda 2012, Riffelmann 2006, Caro 2005, McGuiness 2013). Las complicaciones asociadas con la tos ferina en adolescentes y adultos no son infrecuentes e incluyen incontinencia urinaria, fractura costal, neumotórax, hernia inguinal, broncoaspiración, neumonía, convulsiones y otitis media (Rothstein 2005). Hay otras publicaciones que hablan del deterioro en la calidad de vida (van Hoek 2014). Es escasa la literatura centrada en tos ferina y las afecciones/enfermedades crónicas, existiendo una revisión centradaen las afecciones respiratorias en poblaciones "en riesgo" (Jenkins 2020.). Los adultos de 65 a 74 años y las personas de 75 años o más tienen hasta 4 a 6 veces mayor riesgo de hospitalizaciones relacionadas con la tos ferina que los adultos de 45 a 64 años (Viney 2007, Liu 2012). La creciente incidencia de tos ferina entre niños mayores, adolescentes y adultos, especialmente aquellos que tienen más de 65 años de edad o con comorbilidades y condiciones patológicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es motivo de especial preocupación (Blasi 2020). Asma y EPOC como condiciones subyacentes con riesgo posterior de tos ferina, e impacto de la tos ferina en la progresión de asma y EPOC Asma Un estudio en Australia en 2006-2008 (Liu 2012) incluyó a 263094 adultos mayores de 45 años halló que, tras ajustar por edad, sexo y otros factores, los adultos con asma previa tenían más chance de ser diagnosticados con tos ferina en comparación con aquellos sin asma (RR 1,64; IC95%: 1,06–2,55). Otro estudio en USA en 2004–2005 (Capili 2012) con 223 casos de tos ferina y 5537 controles negativos halló que el asma se asoció con un mayor riesgo de tos ferina (OR 1,73; IC95%: 1,12–2,67). Un estudio canadiense (De Serres 2000) reveló que en un brote en 1998, hubo una mayor prevalencia de asma en pacientes de al menos 12 años o más con tos ferina clínica, y la tos ferina en pacientes con asma resultó en una mayor duración de la tos y un mayor número de trastornos del sueño nocturno. Además, el 93 % de los casos de tos ferina que anteriormente usaban broncodilatadores en aerosol tuvieron que aumentar su medicación debido a esta causa. Una revisión de casos de tos ferina (2011–2015) en siete estados de la Red del Programa de Infecciones Emergentes de USA (Mbayei 2019) encontró al menos una comorbilidad en el 32,6% (168/515) de los internados. Esto aumentó al 87,2% (102/117) entre los hospitalizados de 21 años o más. Entre los adolescentes y adultos de 12 a 20 años, el 43,5% (10/23) tenía antecedentes de asma. Los adultos hospitalizados de 21 a 64 años y los adultos mayores de 65 años o más con tos ferina tenían antecedentes de asma (26,3% y 26,8%, respectivamente). Un análisis retrospectivo de las bases de datos de reclamos administrativos de USA (Buck 2017) en el período 2006– 2014 registró un riesgo relativo de diagnóstico de pertussis de 3,96 (IC95 %: 3,81–4,12) en personas con asma preexistente en comparación con personas sin asma. Los pacientes con tos ferina y asma preexistente fueron el 2,02% en tanto que los pacientes con tos ferina sin asma fueron 1,44%; los pacientes con asma y tos ferina tuvieron al menos una hospitalización relacionada con la tos ferina dentro de los 6 meses posteriores diagnóstico de tos ferina, generando mayores costos. A su vez, la proporción de pacientes con al menos una hospitalización por todas las causas en los 6 meses posteriores al diagnóstico de tos ferina fue mayor en la cohorte de asma que en la cohorte sin asma. Un estudio en Finlandia en 1999 (Harju 2006) investigando desencadenantes de exacerbaciones de asma, con casos y controles, halló que los individuos con tos ferina positiva tenían perores valores espirométricos y mayores síntomas que aquellos asmáticos con tos ferina negativa. Un estudio retrospectivo (2009-2018) (Bhavsar 2022) estudió el uso de recursos y los costos de atención en pacientes con asma de más de 50 años con pertussis (reciente) y sin pertussis. De 687105 personas, 346 tuvieron un evento de tos ferina informado. Se observaron aumentos en los meses siguientes en el uso de recursos y en los costos de atención en el grupo pertussis (las visitas al departamento de emergencias, a médicos generales y recetas de médicos de cabecera fueron mayores). Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: La revisión de los casos de tos ferina 2011-2015 (Mbayei 2019) notificados en los siete estados de la Red del Programa de Infecciones Emergentes de USA informaron que el 14,5 % (11/76) de los adultos de 21 a 64 años y el 26,8% (11/41) de los adultos mayores de 65 años o más tenía antecedentes de EPOC. El análisis retrospectivo de las bases de datos de reclamos administrativos de USA (Buck 2017) en el período 2006– 2014 encontró que la incidencia de tos ferina diagnosticada fue mayor entre los pacientes con EPOC con un riesgo relativo de 2,53 (IC95%: 2,40-2,68). Los pacientes con tos ferina y EPOC fueron el 4,08% en tanto que los pacientes con tos ferina sin EPOC fueron 2,33%; los pacientes con EPOC y tos ferina tuvieron al menos una hospitalización relacionada a esta causa dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico de tos ferina, generando mayores costos. 3 Un estudio de 90 casos con EPOC y 90 controles en adultos iraníes (edad media 67,7 años) encontró un 92,2 % de serología IGG para tos ferina en el grupo EPOC versus 51,1% en los controles (Hashemi 2015), aunque no se encontró diferencia de gravedad. No obstante la colonización por pertussis podría servir como un factor de riesgo potencial para el desarrollo de EPOC (Villar-Álvarez F 2022). Una revisión 2010-2014 de 464 casos de tos ferina internados (con sospecha clínica y confirmación serológica) en los siete estados de la Red del Programa de Infecciones Emergentes de USA identificaron 165 (35,6 %) casos con al menos una afección subyacente, con tasas más altas notificadas entre adultos de 21 años o más (89,2 %), incluido un 31,4% con antecedentes de asma y/o EPOC (Meyer 2016). La EPOC subyacente puede contribuir a la gravedad clínica de las infecciones por tos ferina (Havers 2020). Tabaquismo y edad Tabaquismo Varios estudios exploraron el papel del tabaquismo (De Serres 200, Mbayei 2019, Karki 2015) en el riesgo de tos ferina y encontraron que el mismo (actual o pasado), aumentaba el riesgo y la gravedad de la tos ferina. El daño a las vías respiratorias causado por el humo del tabaco, y el mayor riesgo de EPOC en los fumadores, podrían explicar por sí solos el mayor riesgo de tos ferina. Efecto de la edad sobre la carga de tos ferina El estudio australiano (Liu 2012) informó que la incidencia de tos ferina en la cohorte fue de 94 por 100000 (IC95%: 82–108), y que no difirió por grupo de edad, aunque las hospitalizaciones aumentaron con la edad (2,2, 8,5 y 13,5 por 100000 personas en los grupos de edad de 45 a 64, 65 a 74 y 75 años o más, respectivamente). Un análisis adicional sobre la misma muestra (Kirki 2015) apoya la conclusión sobre la edad como factor significativo en las internaciones relacionadas con la tos ferina (OR 5,4 con IC95%: 1,6–18,2 para personas de 65–74 años y OR 8,9 con IC95% 2,3–34,7 para personas de 75 años o más). La edad también se presentó como factor que pareció aumentar la carga de tos ferina en el brote de 1998 en Québec, Canadá (De Serres 2000). En la revisión de casos de tos ferina (2011–2015) en siete estados de la Red del Programa de Infecciones Emergentes de USA (Mbayei 2019) se encontró que los pacientes de 65 años o más tenían un mayor riesgo de internaciones en general (RR 4, IC95%: 3–5,4) y una tendencia a mayor número internaciones en cuidados críticos (RR 1,8, IC95%: 0.67– 4.9), en comparación con otros grupos de edad. Vacuna dTpa La tos ferina estaba muy extendida en la era anterior a la vacunación y afectaba principalmente a niños de entre 1 y 9 años (Novak 2002). A partir de la introducción de vacunas contra la tos ferina de células enteras a fines de la década de 1940 hubo una reducción importante de la incidencia de la tos ferina y de su mortalidad asociada (WHO 2015). En la década de 1990, las vacunas fueron reemplazadas por la forma acelular con la intención de mejorar la seguridad y reducir la cantidad de efectos secundarios (WHO 2015), siendo la acelular menos reactogénica que la celular. La tos ferina puede presentarse en adolescentes y adultos que han perdido el efecto de la vacuna inicial, convirtiéndose en el principal reservorio y fuente de transmisión de Bordetella pertussis a los lactantes. Las nuevas vacunas contra la tos ferina, tienen un buen perfil de inmunogenicidad y seguridad y su eficacia alcanza el 92%. El uso universal de esta vacuna podría contribuir al control de la tos ferina en los grupos más susceptibles (Luna 2021). Otros datos establecen una tasa de eficacia de la vacuna en torno al 50% en adultos, que va disminuyendo a partir de los 65 años (Bonhoeffer 2005). La indicación, en mujeres embarazadas entre las semanas 27 a 36 de su embarazo y en el personal de salud, reduce el potencial contagio a lactantes (CDC 2019). Un estudio con 626 embarazos (312 vacunadas y 314 no vacunadas) midió posparto los anticuerpos de la toxina pertussis del cordón neonatal, hallando que en el grupo expuesto a dTpa fueron 47,3 UI / ml (IC95%: 42,1-53,2) en comparación con 12,9 UI / ml (IC95% 11,7-14,3) en el grupo sin exposición a dTpa, con P < 0,001 (Healy 2018). En nuestro medio, las indicaciones actuales de la Triple bacteriana acelular (dTpa) para prevenir difteria, tétanos y tos convulsa en el calendario oficial de vacunación (MSal 2022), son: 1. Refuerzo a los 11 años (incorporada por Resolución 506/2009). 2. Embarazadas: en cada embarazo independiente del tiempo transcurrido desde la dosis previa, a partir de la semana 20 de gestación. 3. Personal de salud: que asiste menores de 5 años, revacunar cada 5 años. 4Teniendo en cuenta que la tos ferina es una enfermedad altamente infecciosa que puede presentar brotes periódicos cada 3-5 años y que ni la inmunidad natural (que desaparece a los 4-20 años), ni la vacunación en la infancia, que es efectiva a los 4-12 años después de la última dosis, proporciona inmunidad de por vida, entonces surge la pregunta de si es necesaria la vacunación en adultos (Villar-Álvarez 2022). Con dicho criterio, la recomendación podría ir más allá de una dosis de refuerzo a los 65 años o antes, pues dado que su inmunogenicidad y perfil de seguridad son buenos, sería recomendable una vacunación con dTpa cada 10 años (González-Barcala 2021). Dado que la EPOC aumenta la susceptibilidad a agentes infecciosos que, a su vez, pueden provocar exacerbaciones, y que la protección contra la tos ferina no es de por vida, se puede hipotetizar que estos pacientes tienen riesgo aumentado a infecciones por tos ferina, planteándose un círculo vicioso, donde la EPOC podría favorecer la aparición de la infección por pertussis, y la propia infección favorecer la progresión de la EPOC. La vacuna de refuerzo contra la tos ferina ¿sería la principal herramienta para romper este ciclo? (Villar-Álvarez 2022) Actualmente, pocos países tienen en su calendario la aplicación de la vacuna contra la tos ferina acelular una vez en la vida en adultos en el momento de la aplicación de la vacuna doble bacteriana (tétanos-difteria), y a pesar del aumento de países que se adhieren a la estrategia de dosis única de refuerzo, varios estados, incluidos Bélgica, Italia, Luxemburgo, Noruega, San Marino, EE. UU. y Canadá, ya optaron por la vacunación cada 10 años (Villar-Álvarez 2022). La guía GOLD 2022 incluye la dTpa basada en recomendaciones CDC para aquellos adultos con EPOC no vacunados en la adolescencia (Gold 2022, Havers 2020, CDC 2021). En Italia, donde se ha implementado el refuerzo cada 10 años con dTpa en pacientes con EPOC, los objetivos son (Blasi 2020): Ayudar a proteger al paciente de episodios infecciosos agudos de tos ferina. Ayudar a reducir el riesgo de hospitalización. Ayudar a reducir los síntomas respiratorios debido a la infección por tos ferina. Impulsar la respuesta inmunitaria contra el tétanos y la difteria. Potencialmente contrarrestar la propagación de la tos ferina en la comunidad (reduciendo el riesgo de tos ferina en bebés y miembros de la familia). Nuestra propuesta Analizada la literatura, y tomando en cuenta los efectos benéficos en pacientes con EPOC (principalmente) y con asma, además de reducir la transmisibilidad a menores convivientes, sugerimos agregar a las indicaciones establecidas de dTpa: Vacunar una vez a pacientes con asma y EPOC. Vacunar una vez a pacientes de 65 y más años. Discutir con los pacientes la relevancia de la vacunación en los fumadores. Considerar la posibilidad de revacunar cada 10 años. Documento aquí |
